Thai quá to: Rủi ro cho cả em bé, sản phụ và bác sĩ

Liên quan đến sự việc thai nhi 5,1Kg bị tử vong tại TTYT thị xã An Nhơn (Bình Định), Gia Đình Mới đã có cuộc phỏng vấn Bác sĩ Trần Văn Phúc, hiện đang công tác tại BV Xanh Pôn, để có thêm cái nhìn đa chiều về những rủi ro có thể xảy ra khi thai nhi quá to.

-Phóng viên: Là một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, cụ thể là bác sĩ có làm siêu âm thai với thâm niên 20 năm nay, xin ông cho biết những lợi ích và rủi ro khi người mẹ mang thai quá to? 

-Bác sĩ Trần Văn Phúc: Khi người phụ nữ chuẩn bị sinh con, chúng ta thường nghĩ đến kích thước của em bé; và ai cũng mong đứa trẻ thật to lớn, nếu trọng lượng thai nhi đạt 5 – 6 kg sẽ trở thành niềm tự hào của những ông bố bà mẹ, báo chí sẽ đăng tải như một kì tích.

Đó chỉ là suy nghĩ chủ quan mang tính huyền thoại. 

Thực tế ngược lại, thai to có nghĩa là đau đớn, nó mang đến nỗi sợ hãi bởi những biến chứng và can thiệp khi sinh, điều đó không chỉ nguy khốn cho cả em bé và bà mẹ, mà nó còn là nỗi lúng túng với chính những y bác sĩ trực tiếp tương quan đến ca sinh đẻ. Trường hợp của sản phụ T.T.N.Y. là một ví dụ rất nổi bật. Bác sĩ siêu âm ở phòng khám tư nhân ước đạt thai khoảng chừng 3.500 gram. Ê kíp trực sản tại TTYT thị xã An Nhơn đo chiều cao tử cung và vòng bụng Dự kiến thai khoảng chừng 3.400 gram. Nhưng tác dụng khi sinh thai chỉ ra được phần đầu, vai bị mắc kẹt và tử trận, vì thai to đến 5.100 gram.

Thai nhi quá to như vậy, chuyên môn y khoa đặt riêng cho một tên gọi là Macrosomia, nghĩa đen là “cơ thể quá lớn”, nên tôi tạm dịch là “thai nhi khổng lồ”.

Thai nhi khổng lồ được định nghĩa là những em bé khi sinh có trọng lượng lớn hơn 4.500gram. Do tính chất nghiêm trọng của nó, nên một số chuyên gia hay cơ sở y khoa trên thế giới đã quyết định hạ thấp trọng lượng thai nhi xuống còn 4.300gram, thậm chí tiêu chuẩn chẩn đoán là trên 4.000gram đã cho phép chẩn đoán.

Tôi xin tóm tắt những nguy hại so với thai nhi :

• Chấn thương đám rối thần kinh cánh tay.
• Gãy xương đòn.
• Suy thai và ngạt khi sinh.
• Apgar thấp.
• Bệnh não do thiếu máu não.
• Hạ đường huyết sau sinh.
• Tử vong chu sinh.

Những nguy hại với bà mẹ gồm :

• Nhiễm độc ối phân su.
• Tắc mạch ối.
• Giảm kết nối thai nhi với bà mẹ.
• Tổn thương tim mạch.
• Tổn thương vùng chậu để lại nhiều hậu quả nặng nề.
• Rách đường sinh dục.
• Vỡ tử cung.

Đối với bác sĩ, rủi ro tiềm ẩn phải đối lập với những rắc rối sau sự cố y khoa, đơn cử như Sở Y tế tỉnh Tỉnh Bình Định đang truy cứu nghĩa vụ và trách nhiệm của bác sĩ siêu âm và ê kíp đỡ đẻ. Một ca khám thai phụ tại Bệnh viện Thu Cúc

-Xin bác sĩ giải thích tại sao chị T.T.N.Y. đi làm siêu âm thai ước lượng 3.500gram trong khi thực tế là 5.100gram? Có sai sót gì ở đây không?

-Mọi người đều coi “siêu âm” là câu thần chú để chẩn đoán thai nhi khổng lồ. Tuy nhiên, các máy siêu âm trước đây khi cài đặt phần mềm tính trọng lượng thai, đều chủ động xóa trắng các chỉ số dự báo thai trên 4.000gram.

Bởi lẽ thai lớn trên 4.000 gram sẽ không có công thức nào cho phép tính chính xác.

Hiểu đơn thuần, khối lượng thai bằng tổng khối lượng của đầu, thân mình và tứ chi. Vậy những nhà khoa học sẽ lập phương trình giám sát khối lượng, quy nó về hàm số hồi quy toán học, lựa chọn những biến số là đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi vòng bụng, đường kính trung bình trung vòng bụng, chiều dài xương đùi. Chỉ cần sự không bình thường của một trong những biến số ấy sẽ làm biến hóa hẳn hiệu quả. Trước 24 tuần, thai nhi thông thường và thai nhi khổng lồ tăng trưởng giống nhau, tức là không có sự độc lạ về những tham số đại diện thay mặt cho đầu, thân mình và tứ chi. Từ tuần thứ 24 trở đi, hầu hết những trường hợp thai nhi khổng lồ có đầu và tứ chi vẫn tăng trưởng như thông thường, nhưng thân mình lại tăng trưởng quá nhanh. Cụ thể, thai nhi thông thường mỗi tuần tăng chu vi vòng bụng khoảng chừng 9 mm, trong khi thai nhi khổng lồ tăng 14 mm. Tôi lấy ví dụ, những máy siêu âm ở ta hay sử dụng công thức Hadlock, lúc bấy giờ thường dùng là Hadlock-3 hoặc Hadlock-4, mỗi máy chỉ cài được một công thức. Hadlock-1 : Log10 ( EFW ) = 1.304 + 0.05281 ( AC ) + 0.1938 ( FL ) – 0.004 ( AC ). ( FL ) Hadlock-2 : Log10 ( EFW ) = 1.335 – 0.0034 ( AC ) x ( FL ) + 0.0316 ( BPD ) + 0.0457 ( AC ) + 0.1623 ( FL ) Hadlock-3 : Log10 ( EFW ) = 1.326 – 0.00326 ( AC ) x ( FL ) + 0.0107 ( HC ) + 0.0438 ( AC ) + 0.158 ( FL ) Hadlock-4 : Log10 ( EFW ) = 1.3596 + 0.0064 ( HC ) + 0.0424 ( AC ) + 0.174 ( FL ) + 0.00061 ( BPD ) x ( AC ) – 0.00386 ( AC ) x ( FL ) Trong đó những tham số :

• BPD: đường kính lưỡng đỉnh.
• HC: chu vi vòng đầu.
• AC: chu vi vòng bụng.
• FL: chiều dài xương đùi.

Vậy không khó để tưởng tượng, như công thức Hadlock-4 ví dụ điển hình, thai nhi khổng lồ chỉ có tham số chu vi vòng bụng là tương thích ; còn lại 3 tham số đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu và chiều dài xương đùi, sẽ không tương thích với hàm Logarit, nên tác dụng âm tính giả, nghĩa là thai ước tính 3.500 gram nhưng thực tiễn lên tới 5.100 gram. Điều tôi muốn nhấn mạnh vấn đề là : với thai nhi khổng lồ thì máy siêu âm không phải là cái cân ! Bởi vậy mà bác sĩ làm siêu âm phải có kinh nghiệm tay nghề dày dặn về sản khoa, hiểu biết thật sâu thai nhi khổng lồ và những không bình thường khác, đồng thời phải đặc biệt quan trọng hiểu những công thức toán học, có năng lực đo lường và thống kê thủ công bằng tay với toàn bộ những phương trình hàm hồi quy tính khối lượng của thai nhi. Không nhiều bác sĩ làm siêu âm làm được điều đó .

Bác sĩ Trần Văn Phúc tác nghiệp

-Vậy cần làm gì để hạn chế những sai sót khi ước lượng cân nặng của thai nhi nói chung, hay trường hợp thai nhi khổng lồ nói riêng, thưa bác sĩ?

– Tôi cho rằng, việc tiên phong bác sĩ siêu âm khối lượng thai phải hiểu về toán học, nghĩa là biết được khoảng chừng 40 phương trình toán học tính cân nặng đang vận dụng trên toàn quốc tế. Cao hơn, bác sĩ phải hiểu được những khái niệm toán học hoàn toàn có thể gây nên những sai số ; và cao hơn hẳn, chính bác sĩ tham gia kiến thiết xây dựng được công thức tính khối lượng thai tương thích với nhân chủng học của người Việt, tôi nghĩ tất cả chúng ta trọn vẹn làm được. Trong vài thập kỉ qua, những nhà nghiên cứu trên toàn thế giới đã công bố một số ít công thức ước tính khối lượng của thai nhi, với những độ an toàn và đáng tin cậy khác nhau. Hầu hết những công thức này đều dựa trên chỉ số nhân trắc của người phương Tây, đặc biệt quan trọng là người Mỹ nghiên cứu và điều tra thiết kế xây dựng đến 16 công thức, có những cơ sở y tế ở Mỹ tự thiết kế xây dựng công thức tính riêng. Gần đây có vài vương quốc châu Á điều tra và nghiên cứu bổ trợ, đi đầu là Nhật Bản, sau đó đến Trung Quốc, rồi đến Đài Loan và Pakistan. Tôi ấn tượng với một điều tra và nghiên cứu ở Ấn Độ vừa mới thực thi cách đây khoảng chừng 3 năm, siêu âm thai khi chuyển dạ, lấy những tham số thay vào 34 công thức, rồi đợi đứa trẻ sinh ra đặt lên cân để so sánh. Kết quả thật giật mình, 33 công thức đang vận dụng khắp quốc tế khi sử dụng với thai nhi Ấn Độ, thì sai số quá lớn. Chỉ còn công thức của Woo kiến thiết xây dựng vận dụng cho người Hồng Kông là phù hợp nhất, công thức ấy dựa trên tham số đường kính lưỡng đỉnh và chu vi vòng bụng. Log10 ( EFW ) = 1.63 + 0.16 ( BPD ) + 0.00111 ( AC ) ² – 0.0000859 ( BPD ) x ( AC ) ² Sự độc lạ về những yếu tố như dinh dưỡng, kinh tế tài chính, xã hội, môi trường tự nhiên và di truyền của quần thể chắc như đinh sẽ tác động ảnh hưởng đến độ đúng mực của cách tính ; vì thế mà công thức được đề xuất kiến nghị cho quần thể này sẽ khó để có lợi thế tiêu biểu vượt trội khi vận dụng cho quần thể khác. Sâu hơn một chút ít, tôi muốn nói về những phương trình hàm hồi quy thiết kế xây dựng trong những năm gần đây, khuynh hướng ưu tiên cho tham số chu vi, ví dụ như chu vi vòng đầu hay chu vi vòng bụng, là những hình Elip. Toán học chỉ ra rằng, Elip là đường Conic tưởng như đơn thuần, nhưng chu vi của nó thì thật là “ không dễ chiều ”. Trong quy trình siêu âm thai, tôi đã đo đường kính lưỡng đỉnh và đường kính trán chẩm, áp vào công thức tính chu vi Elip của được coi là ưu việt nhất của nhà toán học Ấn Độ, thì tôi nhận ra rằng sai số quá lớn so với những hàm hồi quy đang sử dụng với nhân chủng học của Mỹ hay những vương quốc khác. Cụ thể, chu vi đầu tính theo công thức p = 1.62 ( BPD + OFC ), trong đó BPD là lưỡng đỉnh và OFC là trán chẩm. Con số 1.62 chính là tích của thông số trục Elip kí hiệu ( h ) nhân với số Pi. Nhưng đó là khi người phương Tây có đường kính lưỡng đỉnh BPD giao động từ 75-85 % so với đường kính chán chẩm OFC, thông số h sẽ tuân theo hàm phân phối chuẩn để tính ra số lượng trung bình. Chỉ số của người Việt nếu điều tra và nghiên cứu rất đầy đủ tôi tin chắc sẽ có số lượng ( h ) khác số lượng 1.62 đang vận dụng với những máy siêu âm ở ta. Đó là chưa kể những trường hợp biến dạng hộp sọ, hay biến dạng bụng khi thai nhi khổng lồ bị chèn ép trong buồng tử cung, thì sai số sẽ tăng lên rất nhiều, nghĩa là 3500 gram đo được nhưng khác xa trong thực tiễn 5100 gram. Vậy nếu như bác sĩ siêu âm hiểu được thâm thúy những phương trình tính khối lượng và tuổi thai, khi thực hành thực tế đo đạc, thấy những số liệu không bình thường, thì muốn hạn chế sai sót, chỉ còn cách thay những tham số vào những công thức thích hợp để so sánh. Cụ thể như trường hợp của chị T.T.N.Y, khi bác sĩ siêu âm thấy lưỡng đỉnh và xương đùi tương thích tuổi thai 39 tuần và cân nặng 3500 gram, nhưng vòng bụng lớn không bình thường, thì sẽ thử chọn vài công thức tính khối lượng chỉ theo vòng bụng để kiểm tra lại. Đòi hỏi lí tưởng ấy sẽ trở nên không hề, bởi bác sĩ chỉ được dạy về trình độ y khoa, không được dạy về toán học nâng cao, càng không được dạy những công thức đo lường và thống kê trong y học, nên việc chẩn đoán thai nhi khổng lồ trong nhiều trường hợp đơn cử sẽ là đánh đố. Trở lại với yếu tố kinh nghiệm tay nghề, như tôi đã nói, từ tuần 24 trở đi thai khổng lồ tăng trưởng vòng bụng rất nhanh, đặc biệt quan trọng là lớp mỡ dưới da. Bác sĩ siêu âm cần ghi nhận mỡ da bụng ở những thai nhi thông thường, tích góp thành kinh nghiệm tay nghề, để khi gặp ca không bình thường, thấy mỡ dưới da và mỡ TT dày hơn, sẽ có phản xạ nghĩ đến thai nhi khổng lồ.

-Theo quan điểm của bác sĩ thì chẩn đoán thi nhi khổng lồ bằng siêu âm là rất khó, những sai số lớn khi thực hiện phép đo đôi khi không tránh khỏi nên không được chẩn đoán như trường hợp xảy ra ở TTYT thị xã An Nhơn. Vậy còn vấn đề khám lâm sàng, bác sĩ đã đo chiều cao tử cung và vòng bụng, cũng chỉ ước lượng thai 3.400gram, bác sĩ nói sao về việc này?

– Khám lâm sàng cũng vậy, rất khó để chẩn đoán thai nhi khổng lồ, vì ngoài kinh nghiệm tay nghề dày dặn của người bác sĩ, thì cần phải dựa vào những yếu tố khám thai. Cụ thể hơn, bác sĩ khám phải dựa vào tiền sử bệnh tật như đái tháo đường, tiền sử sản khoa, đặc thù chu kì kinh nguyệt, theo dõi đường huyết khi mang thai, theo dõi độ cao tử cung và vòng bụng đặc biệt quan trọng từ tuần 24 trở đi khi có hoài nghi thai nhi khổng lồ, chỉ số BMI của mẹ. Với những trường hợp thai nhi thông thường, thì công thức tính khối lượng dựa vào chiều cao tử cung và vòng bụng, những điều tra và nghiên cứu đều chỉ ra rằng không có sự độc lạ so với siêu âm, thậm chí còn còn hiệu suất cao hơn ở tại thời gian chuyển dạ, do đó mà có những chuyên viên y tế bày tỏ quan điểm không nhất thiết phải dựa vào siêu âm để tính cân nặng. Nhưng với thai khổng lồ thì lại khác. Chỉ số BMI, lượng mỡ dưới da, size và vị trí bám của bánh rau, lượng nước ối, tư thế và hình dạng tử cung sẽ là những nguyên do vô cùng quan trọng gây nên sự xô lệch khi ước tính khối lượng thai.

-Bác sĩ chia sẻ gì với đồng nghiệp khi phải đối mặt với những tình huống hy hữu như vậy?

-Sự việc thai nhi 5.000gram ở TTYT thị xã An Nhơn, theo tôi là một sự cố đáng tiếc, gây nên nỗi đau cho gia đình và người thân, tôi cũng được nghe các đồng nghiệp bàn tán, nhưng sẽ chẳng có nhân viên y tế nào mong muốn điều đó xảy ra.

Việc đúng sai, nghĩa vụ và trách nhiệm trình độ và hành chính nếu có xảy ra sai sót, đó là khi hội đồng trình độ xây dựng nhìn nhận lại một cách tổng lực, mới hoàn toàn có thể đi đến Kết luận ở đầu cuối. Cá nhân tôi cũng mong ước vấn đề rõ ràng để bản thân tôi cũng như những đồng nghiệp khác qua đó rút ra được bài học kinh nghiệm quan trọng ! – Xin cảm ơn bác sĩ !

Source: https://blogchiase247.net
Category: Hỏi Đáp