TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLINE (MRSA) | Bệnh viện 19-8 Bộ Công An

TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLINE (MRSA)

TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLINE (MRSA)

1. ĐẠI CƯƠNG

Tụ cầu vàng kháng methicilline (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus – MRSA) là một vấn đề y tế toàn cầu và là một thách thức trong điều trị. Hiện nay, MRSA đang gia tăng về tần suất và hiện hữu ở nhiều cơ sở y tế và cộng đồng. Một số chủng MRSA, đặc biệt có nguồn gốc từ cộng đồng (CA-MRSA) sản xuất độc tố Panton-Valentine leukocidin (PVL) liên quan với viêm phổi hoại tử tiến triển nhanh, thường ở những người trước đó khỏe mạnh. Chủng sinh PVL có thể trở nên ngày càng quan trọng khi các chủng CA-MRSA tiếp tục lan truyền vào môi trường bệnh viện.

Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng kháng Methicillin ( MRS ) rất thường xảy ra tại những bệnh viện và trong những cơ sở chăm nom y tế ( Trung tâm điều dưỡng, TT lọc máu ) tuy nhiên cũng hoàn toàn có thể xảy ra ở hội đồng. Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng kháng Methicilline được phân loại thành nhiễm tụ cầu vàng kháng Methicilline mắc phải từ bệnh viện ( hospital-acquired-HA-MRSA ), nhiễm tụ cầu vàng khởi phát từ hội đồng ( community-onset-CO-MRSA ) hoặc nhiễm tụ cầu vàng kháng Methicilline mắc phải từ hội đồng ( community-acquired-CA-MRSA ), mỗi loại vi trùng gây bệnh này hoàn toàn có thể giúp những gợi ý trong điều trị theo kinh nghiệm tay nghề .

Bảng 1. Phân loại các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng Methicilline (MRSA)

Methicillin là một penicillin bán tổng hợp chống lại men beta-lactamase được ra mắt vào năm 1959 ; ngay sau đó, chủng Staphylococcus aureus và Staphylococci coagulase âm tính đề kháng methicillin đã được báo cáo giải trình. Sự bùng phát của MRSA xảy ra ở châu Âu vào đầu những năm 1960. Ba dòng MRSA gây đại dịch năm 1959 phân lập ở Đan Mạch và Anh. Ngoài ra, loại phân tử của chủng MRSA tích lũy từ nhiều khu vực địa lý phát hiện 5 dòng MRSA chính trên toàn quốc tế vào năm 2002. Các dịch do chủng MRSA tương quan hội đồng đầu những năm 2000 Open từ chủng của đại dịch trước đó .

2. XÉT NGHIỆM VI SINH

S. aureus là cầu khuẩn Gram dương, sinh men coagulase, thuận tiện tăng trưởng trên thiên nhiên và môi trường thạch máu hoặc những giải pháp nuôi cấy truyền thống cuội nguồn khác .
– Soi đờm : Đờm mủ với nhiều cụm cầu khuẩn Gram dương lớn, đặc biệt quan trọng là nếu ở nội bào cho gợi ý nhiều đến viêm phổi do S. aureus. Do những vi trùng thuận tiện phục sinh từ mẫu đàm cấy, sự vắng mặt của MRSA, thậm chí còn sau vài liều kháng sinh, là vật chứng mạnh rằng MRSA không là tác nhân gây bệnh .
– Cấy máu : Khoảng dưới 15 % viêm phổi hít do tụ cầu có cấy máu dương thế, ngược lại viêm phổi do S. aureus qua đường máu thì thường cấy máu dương thế, đặc biệt quan trọng khi MRSA gây viêm phổi hội đồng. Tràn dịch màng phổi trong viêm phổi hội đồng do S. aureus thường là dịch tiết hơn là mủ đại thể, và cấy dịch màng phổi có tỷ suất dương thế cao. Một điểm quan trọng là tổn thương da đồng thời, mà thường cũng nhuộm Gram dương .

3. CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG METHICILLIN VÀ CÁCH PHÁT HIỆN

Các beta-lactam gắn với những protein gắn penicilin ( PBP ) thiết yếu cho sinh tổng hợp màng tế bào và ngăn hình thành link chéo peptidoglycan, dẫn đến ly giải tế bào vi trùng. Đề kháng với beta-lactam của MRSA được tạo ra do mắc phải một yếu tố di truyền di động, những nhiễm sắc thể băng tụ cầu ( SCCmec ) mang gen mec A mã hóa PBP biến hóa – PBP2a / PBP 20 – mà giảm ái lực với kháng sinh beta-lactam. Kết quả là sinh tổng hợp màng tế bào của MRSA liên tục ngay cả khi có sự hiện hữu của kháng sinh beta-lactam. Mặc dù hiếm, kháng methicillin của S. aureus hoàn toàn có thể xảy ra bởi những chính sách khác mecA. Các chính sách này gồm tăng sản xuất beta-lactamase và biểu lộ chất đồng đẳng mecA, gọi là mec C ( 1 ). Mặc dù methicillin không còn được sản xuất, tên tụ cầu vàng kháng methicillin ( MRSA ) vẫn sống sót. Chủng kháng oxacillin hay methicillin thì cũng hoàn toàn có thể kháng lại tổng thể những thuốc beta lactam, gồm có cephalosporin ( ngoại lệ ceftaroline, là một cephalosporin thế hệ thứ năm ). Hiện nay, thử nghiệm tính nhạy cảm thường dùng là oxacillin và / hoặc cefoxitin .
Định nghĩa kháng methicillin trong phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng là nồng độ ức chế tối thiểu oxacillin ( MIC ) ≥ 4 mcg / mL ( 6 ). Những chiêu thức khác phát hiện, như sử dụng xét nghiệm khuếch tán đĩa cefoxitin hoặc 1 số ít phản ứng chuỗi polymerase để phát hiện những gen mec. MIC ≤ 2 mcg / mL được coi là nhạy cảm .

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Một số sai lầm có thể gặp khi sử dụng kháng sinh

– Sử dụng kháng sinh để điều trị tình trạng vi khuẩn cư trú hoặc các bệnh không phải nhiễm khuẩn/bệnh nhiễm khuẩn không đáp ứng với kháng sinh.

– Lạm dụng sử dụng điều trị kết hợp kháng sinh: Điều trị bằng một kháng sinh (monotherapy) được ưa chuộng hơn điều trị kết hợp kháng sinh trừ khi có các do bắt buộc đủ sức thuyết phục cho chỉ định này, nhu cần tới hiệp đồng thuốc hoặc cần mở rộng phổ tác dụng ra ngoài phổ tác dụng có thể đạt được khi dùng một thuốc đơn độc. Điều trị bằng một kháng sinh làm giảm nguy cơ tương tác thuốc và các tác dụng phụ và thường đỡ tốn kém hơn.

– Sử dụng kháng sinh đối với các trường hợp sốt kéo dài: Đối với các bệnh nhân có tình trạng sốt dai dẳng khi đang được điều trị kháng sinh ít đáp ứng, điều quan trọng là phải đánh giá lại bệnh nhân thay vì dùng thêm kháng sinh bổ sung. Các nguyên nhân gây sốt kéo dài bao gồm các ổ nhiễm khuẩn không được dẫn lưu, các bệnh lý nội khoa khác không do nhiễm khuẩn…Các nguyên nhân gây tăng bạch cầu/sốt nhẹ không có chẩn đoán không nên được điều trị bằng liệu trình kháng sinh dài ngày.

– Điều trị ngoại khoa: Các nhiễm khuẩn liên quan đến các phương tiện cấy ghép trong cơ thể bị nhiễm khuẩn hoặc các ổ đọng dịch cần được điều trị ngoại khoa để điều trị triệt để. Kháng sinh chỉ có tác dụng để hạn chế mức độ phát triển của ổ vi khuẩn hoặc dự phòng các biến chứng nhiễm khuẩn.

4.2. Một số gợi ý lựa chọn sử dụng kháng sinh

a. Nhóm Glycopeptide:

– Vancomycin: Trước đây, vancomycin được coi là chọn lựa điều trị cho viêm phổi MRSA. Tuy nhiên trong những năm gần đây, thất bại điều trị nhiễm trùng do MRSA liên quan với MIC của vancomycin ≥1,5 mg/L hoặc bệnh nhân có nồng độ đáy vancomycin thấp.

+ Do đó, Viện tiêu chuẩn xét nghiệm lâm sàng ( Mỹ ) giảm điểm gãy ( breakpoint ) nhạy cảm so với vancomycin của MRSA từ 4 xuống còn 2 mg / L .
+ Các nước châu Á đã thông tin sự ngày càng tăng MIC, hiện tượng kỳ lạ dị kháng vancomycin ( heteroresistance – hVISA : do phân nhóm nhỏ những tế bào hoàn toàn có thể tăng trưởng ở nồng độ vancomycin 4 mg / L trong khi iờ cho trẻ nhỏ ở người có tính năng thận thông thường. Trong những trường hợp nặng ( như nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm phổi, hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ) do MRSA, hoàn toàn có thể xem xét liều tải 25-30 mg / kg khối lượng khung hình trong thực tiễn ( nguy cơ hội chứng đỏ da và sốc phản vệ hoàn toàn có thể tương quan với liều vancomycin lớn, nên xem xét lê dài thời hạn truyền đến 2 giờ và sử dụng những thuốc kháng histamin trước khi dùng liều tải ) .
+ Nếu bệnh nhân không phân phối với vancomycin, cần hoài nghi và kiểm tra S. aureus dị kháng với vancomycin hoặc S. aureus kháng trung gian với vancomycin. Nếu MIC của Vancomycin > 2 μg / mL hay cung ứng lâm sàng kém, nên xem xét việc dùng thuốc thay thế sửa chữa. Khi dùng thuốc thay thế sửa chữa cho vancomycin cần có kháng sinh đồ chứng tỏ vi trùng nhạy cảm với thuốc mới .

– Teicoplanin: Teicoplanin có sẵn nhiều năm ở các nước châu Âu và châu Á, nhưng không có sẵn ở Hoa kỳ.

+ Teicoplanin là một glycopeptide với hoạt động giải trí tựa như như vancomycin và có xâm nhập phổi hạn chế .
+ Nhiều nghiên cứu và phân tích gộp gần đây Tóm lại rằng hiệu suất cao của Teicoplanin là không thua kém hoặc tương tự vancomycin và có tỷ suất tính năng ngoại ý thấp hơn. Nghiên cứu so sánh Teicoplanin và linezolid đã cho thấy lợi thế lâm sàng của linezolid .

-Telavancin: Telavancin là kháng sinh lipoglycopeptide có hiệu quả chống MRSA. Ủy ban Tư vấn Thuốc Chống nhiễm khuẩn của cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo sử dụng giới hạn telavancin cho viêm phổi bệnh viện (kể cả viêm phổi liên quan thở máy) do MRSA khi không có lựa chọn nào khác. Trước đó, chỉ định điều trị VPBV đã được chấp thuận ở châu Âu và giới hạn trong trường hợp đã biết hoặc nghi ngờ MRSA mà thuốc thay thế không thích hợp. Thuốc có thể có độc tính thận cao hơn vancomycin.

b. Nhóm Oxazolidinone:

– Linezolid: Linezolid được FDA chấp thuận trong điều trị viêm phổi MRSA. Linezolid có dược lực học phổi thuận lợi, với AUC/MIC trong dịch lót phế nang khoảng 120, Cmax / MIC trong dịch lót phế nang là 16,1, và nồng độ trong dịch lót phế nang vượt quá MIC linezolid đối với MRSA trong toàn bộ khoảng cách liều – liều.

+ Với sự ngày càng tăng vi trùng Gram dương đa kháng thuốc và hạn chế trong lựa chọn những thuốc điều trị có sẵn, linezolid đã trở thành lựa chọn ngày càng thiết yếu cho điều trị nhiễm trùng bệnh viện do vi trùng Gram dương. Liều linezolid cho nhiễm trùng bệnh viện là 600 mg mỗi 12 giờ, và nồng độ huyết tương trung bình vượt quá MIC cho vi trùng nhạy cảm trong suốt 12 giờ giữa những liều .
+ Linezolid dùng đường tĩnh mạch hay đường uống có nồng độ trong huyết tương tương tự, do đó hoàn toàn có thể thuận tiện chuyển từ tĩnh mạch sang đường uống khi thực trạng bệnh nhân được cho phép. Thuốc được dung nạp tốt ở bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, hoàn toàn có thể thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu thoáng qua và phục sinh khi dùng lê dài ( > 14 ngày ), hoặc ở bệnh nhân rối loạn tính năng thận .
+ Nghiên cứu Zephyr gần đây so sánh linezolid với vancomycin liều tối ưu ở bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện MRSA cho thấy tỷ suất thành công xuất sắc lâm sàng cao hơn đáng kể ở bệnh nhân điều trị linezolid so với bệnh nhân điều trị với vancomycin và độc tính thận thấp hơn. Khi tài liệu từ Zephyr được thêm vào một nghiên cứu và phân tích gộp trước đó về linezolid so với vancomycin trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện chứng minh MRSA, có sự độc lạ đáng kể trong tỷ suất thành công xuất sắc lâm sàng ủng hộ cho linezolid. Kết quả điều tra và nghiên cứu khác gần đây chỉ ra rằng điều trị linezolid cho bệnh nhân viêm phổi thở máy MRSA có nhiều năng lực đạt chữa lành lâm sàng so với bệnh nhân được điều trị bằng vancomycin. Bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện do MRSA được điều trị linezolid kinh nghiệm tay nghề có tỷ suất suy thận thấp hơn đáng kể so với điều trị vancomycin .
+ Linezolid thích hợp là lựa chọn tiên phong điều trị nhiễm trùng bệnh viện do MRSA ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi ; có hoặc có nguy cơ rối loạn tính năng thận hoặc dùng thuốc gây độc thận. Linezolid được chỉ định VPBV MRSA ở những địa phương có MIC vancomycin ≥ 1,5 mg / L và so với trường hợp S. aureus kháng trung gian vancomycin hay S. aureus dị kháng với vancomycin. Trong những trường hợp khác, vancomycin vẫn là một lựa chọn thích hợp .

c. Cephalosporin chống MRSA:

Ceftaroline và ceftobiprole có hoạt tính chống MRSA trên in vitro do ái lực so với những protein gắn penicillin PBP2a, cho nhiều hứa hẹn trong điều trị MRSA. FDA chấp thuận đồng ý ceftaroline cho điều trị viêm phổi hội đồng và nhiễm trùng da và mô mềm do S. auresus. Thuốc được chứng tỏ quyền lợi lâm sàng, tuy nhiên đã quan sát được đề kháng trong ống nghiệm với năng lực đột biến. Ceftobiprole là một lựa chọn khả thi trong điều trị viêm phổi hội đồng và viêm phổi bệnh viện. Tuy nhiên, những thuốc này nên dành cho bệnh nhân nhiễm trùng MRSA do năng lực sử dụng sẽ phối hợp với tăng đề kháng .

d. Các thuốc khác:

– Tigecycline: có hoạt tính chống vi khuẩn kháng thuốc Gram âm và Gram dương bao gồm MRSA và Enterococci kháng vancomycin, được dùng trong viêm phổi do MRSA tại Châu Âu. Nồng độ Tigecycline trong huyết tương thấp làm cho thuốc không thích hợp sử dụng cho trường hợp nhiễm trùng huyết.

– Quinupristin-dalfopristin: được chỉ định điều trị viêm phổi bệnh viện MRSA ở châu Âu nhưng không ở Hoa Kỳ, và thuốc không có sẵn ở khu vực châu Á. Hướng dẫn VPBV của hội Lồng ngực Hoa kỳ/hội nhiễm trùng Hoa kỳ (ATS/IDSA) không khuyến cáo quinupristin-dalfopristin trong điều trị viêm phổi MRSA do tỉ lệ chữa khỏi lâm sàng thấp hơn vancomycin trong các thử nghiệm lâm sàng, Hiệu quả là tương tự vancomycin, nhưng tăng tác dụng phụ. Một số kháng sinh khác có hoạt tính chống MRSA in vitro, như dalbavancin, oritavancin, iclaprim. Tuy nhiên, vai trò của chúng trong điều trị viêm phổi bệnh viện do MRSA chưa được khẳng định chắc chắn.

– Fluoroquinolon: có hoạt tính chống lại một số chủng CA-MRSA, nhưng không được khuyến cáo dùng thường quy, vì đề kháng có thể xuất hiện với đơn trị liệu.

Các thuốc ức chế tổng hợp protein ( như clindamycin ) và immunoglobulin : Thường không được khuyến nghị như thể liệu pháp tương hỗ cho điều trị MRSA xâm lấn ( invasive MRSA ). Một số chuyên viên cho rằng hoàn toàn có thể xem xét những thuốc này trong trường hợp lâm sàng đơn cử ( ví dụ, viêm phổi hoại tử hoặc nhiễm trùng huyết nặng ) .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bugano, D.D., et al. ( 2011 ) ,

    “ Cochrane meta-analysis : teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection ”, Einstein ( Sao Paulo ), 9 ( 3 ) : p. 265 – 82 .

  2. Burke A. Cunha ( năm nay ), Antibiotic Essenttials, Jaypee Brothers Medical Publishers ( P. ) Ltd, ISBN : 99789351523468, pp : 23-27 .

  3. Cao, B., et al. ( năm ngoái ) ,

    “ Consensus statement on the management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia in Asia ”, Clin Respir J, 9 ( 2 ) : p. 129 – 42 .

  4. Dien Bard, J., et al. ( năm trước ) ,

    “ Rationale for eliminating Staphylococcus breakpoints for beta-lactam agents other than penicillin, oxacillin or cefoxitin, and ceftaroline ”, Clin Infect Dis, 58 ( 9 ) : p. 1287 – 96 .

  5. Enright, M.C., et al. ( 2002 ) ,

    “ The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus ( MRSA ) ”, Proc Natl Acad Sci USA, 99 ( 11 ) : p. 7687 – 92 .

  6. Holmes, N.E., et al. ( năm ngoái ) ,

    “ Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus : vancomycin and beyond ”, Semin Respir Crit Care Med, 36 ( 1 ) : p. 17-30 .

  7. Liu, C., et al. ( 2011 ) ,

    “ Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children ”, Clin Infect Dis, 52 ( 3 ) : p. e18-55 .

  8. Pletz, M.W., O. Burkhardt, and T. Welte ( 2010 ) ,

    “ Nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus ( MRSA ) pneumonia : linezolid or vancomycin ? – Comparison of pharmacology and clinical efficacy ”, Eur J Med Res, 15 ( 12 ) : p. 507 – 13 .

  9. Rodvold, K.A. and K.W. McConeghy ( năm trước ) ,

    “ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus therapy : past, present, and future ”, Clin Infect Dis, 58 Suppl 1 : p. S20-7 .

  10. Rubinstein, E., M.H. Kollef, and D. Nathwani ( 2008 ) ,

    “ Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus ”, Clin Infect Dis, 46 Suppl 5 : p. S378-85 .

  11. Stein, G.E. and T. Babinchak ( 2013 ) ,

    “ Tigecycline : an update ”, Diagn Microbiol Infect Dis, 75 ( 4 ) : p. 331 – 6 .

  12. Svetitsky, S., L. Leibovici, and M. Paul ( 2009 ), “ Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin : systematic review and meta-analysis ”, Antimicrob Agents Chemother, 53 ( 10 ) : p. 4069 – 79 .

  13. Thamlikitkul, V. and S. Tongsai ( 2012 ) ,

    “ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia ”, Chest, 142 ( 1 ) : p. 269 .

  14. V Courtney Broaddus, R.J.M., Joel D Ernst, Talmadge E. King, Jr., Stephen C. Lazarus, John F. Murray, Jay A. Nadel, Arthur S. Slutsky and Michael B. Gotway ( năm nay )

    , “ Murray và Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine ”, Bacterial Pneumonia and Lung Abscess, Vol, Elsevier .

  15. Wunderink, R.G., et al.(2012),

    “ Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia : a randomized, controlled study ”, Clin Infect Dis, 54 ( 5 ) : p. 621 – 9 .

_TS, BS Trần Trọng Dương, Khoa C8, Bệnh viện 19-8_

Rate this post