Mục lục nội dung
BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis)
ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp dạng thấp ( VKDT ) là một bệnh lý tự miễn nổi bật, diễn biến mạn tính với những bộc lộ tại khớp, ngoài khớp và body toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng những giải pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh .
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH
Bệnh chưa rõ nguyên do, tương quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa ( phái đẹp, trung niên, yếu tố HLA ) và rối loạn phân phối miễn dịch .
Trong đó vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF…) và các cytokines (TNFα, IL6, IL1…).
Bạn đang đọc: Rheumatology Là Gì Cùng Giải Thích Nghĩa Rheumatology Nghĩa Là Gì – Top Công Ty, địa điểm, Shop, Dịch Vụ Tại Bình Dương
CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ ( ACR ) 1987
Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được vận dụng thoáng đãng nhất trên quốc tế và Nước Ta so với thể biểu lộ nhiều khớp và thời hạn diễn biến viêm khớp trên 6 tuần .
Cứng khớp buổi sáng lê dài trên 1 giờ .
Viêm tối thiểu ba nhóm khớp : sưng ứng dụng hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau ( kể cả hai bên ) : khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân .
Viêm những khớp ở bàn tay : sưng tối thiểu một nhóm trong số những khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay .
Viêm khớp đối xứng .
Hạt dưới da .
Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính .
Dấu hiệu X quang nổi bật của VKDT : chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương : hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương .
Chẩn đoán xác lập
Khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp ( tiêu chuẩn 1 – 4 ) cần có thời hạn diễn biến ≥ 6 tuần và được xác lập bởi thầy thuốc .
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94 % và độ đặc hiệu 89 % ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở quá trình bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ giao động từ 40-90 % và độ đặc hiệu từ 50-90 % .
Lưu ý:Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu… thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 ( ACR / EULAR 2010 – American College of Rheumatology / European League Against Rhumatism ) .
Tiêu chuẩn này hoàn toàn có thể vận dụng trong trường hợp bệnh ở quy trình tiến độ sớm, những khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi nhìn nhận lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng hoàn toàn có thể là bộc lộ sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp
Đối tượng là các bệnh nhân:
Có tối thiểu một khớp được xác lập viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng .
Viêm màng hoạt dịch khớp không do những bệnh lý khác .
Biểu hiện Điểm
Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn 0
2 − 10 khớp lớn 1
1 − 3 khớp nhỏ ( có hoặc không có bộc lộ tại những khớp lớn ) 2
4 − 10 khớp nhỏ ( có hoặc không có biểu lộ tại những khớp lớn ) 3
> 10 khớp ( tối thiểu phải có 1 khớp nhỏ ) 5
Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và Anti CCP âm tính 0
RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2
RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao* 3
Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)
CRP thông thường và Tốc độ lắng máu thông thường 0
CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1
Thời gian biểu hiện các triệu chứng
3 lần số lượng giới hạn cao của thông thường .
Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định
Các xét nghiệm cơ bản : tế bào máu ngoại vi, vận tốc máu lắng, protein phản ứng C ( CRP ) …, xét nghiệm tính năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tâm đồ …
Các xét nghiệm đặc hiệu ( có giá trị chẩn đoán, tiên lượng ) :
Yếu tố dạng thấp ( RF ) dương thế trong 60 – 70 % bệnh nhân .
Anti CCP dương thế trong 75 – 80 % bệnh nhân .
Xquang khớp ( thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc những khớp bị tổn thương ) .
Chẩn đoán phân biệt
Lupus ban đỏ mạng lưới hệ thống, thoái hoá khớp, gút mạn tính, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến …
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.
Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs ( Disease-modifying antirheumatic drugs ) tầm cỡ ( methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine … ) có vai trò quan trọng trong việc không thay đổi bệnh và cần điều trị lê dài .
Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học ( kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B ) được chỉđịnh so với thể kháng điều trị với DMARDs tầm cỡ, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi chỉđịnh những thuốc sinh học, cần có quan điểm của những bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp và triển khai đúng tiến trình .
Điều trị đơn cử
Điều trị triệu chứng : nhằm mục đích cải tổ triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì năng lực hoạt động ( tuy nhiên những thuốc này không làm đổi khác được sự tiến triển của bệnh ) .
Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs).
Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì thường phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat).
Celecoxib : 200 mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày .
Hoặc Meloxicam : 15 mg tiêm ( chích ) bắp hoặc uống ngày một lần .
Hoặc Etoricoxib : 60 – 90 mg, ngày uống một lần .
Các thuốc kháng viêm ức chế không tinh lọc :
Diclofenac : uống hoặc tiêm bắp : 75 mg x 2 lần / ngày trong 3 – 7 ngày. Sau đó uống : 50 mg x 2 – 3 lần / ngày trong 4 – 6 tuần .
Brexin ( piroxicam + cyclodextrin ) 20 mg uống hàng ngày .
Hoặc những thuốc kháng viêm không steroid khác ( liều tương tự ) .
Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng không mong muốn của thuốc
KVKS (NSAIDs) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.
Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
Thường sử dụng thời gian ngắn trong lúc chờđợi những thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực hiện hành. Chỉđịnh khi có đợt tiến triển ( tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần Phụ lục ) .
Thể vừa : 16-32 mg methylprednisolon ( hoặc tương tự ), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn .
Thể nặng : 40 mg methylprednison TM mỗi ngày .
Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng con người ( viêm mạch máu, biểu lộ ngoài khớp nặng ) : mở màn từ 500 – 1.000 mg methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút / ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thường thì. Liệu trình này hoàn toàn có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần .
Sử dụng dài hạn ( thường ở những bệnh nhân nặng, nhờ vào corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid lê dài ) : khởi đầu ở liều uống : 20 mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt cung ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất ( 5 – 8 mg hàng ngày hoặc cách ngày ) hoặc ngừng ( nếu hoàn toàn có thể ) khi điều trị cơ bản có hiệu lực thực thi hiện hành ( sau 6-8 tuần ) .
Điều trị cơ bản bằng những thuốc chống thấp làm biến hóa tiến triển của bệnh ( Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs ) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị vĩnh viễn và theo dõi những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời hạn điều trị ) .
Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 – 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần).
Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg / ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày .
Kết hợp : methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu suất cao .
Kết hợp : methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu tích hợp trên không hiệu suất cao .
Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).
Trước khi chỉ định những thuốc sinh học, cần làm những xét nghiệm để sàng lọc lao, viêm gan, những xét nghiệm công dụng gan thận và nhìn nhận mức độ hoạt động giải trí bệnh ( máu lắng hoặc CRP, DAS 28, HAQ ) .
Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 ( tocilizumab ) :
Methotrexat 10 – 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4 – 8 mg / kg cân nặng, tương tự 200 – 400 mg truyền TM mỗi tháng một lần .
Hoặc phối hợp methotrexate và một trong bốn loại thuốc kháng TNF α sau :
Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + etanercept 50 mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần .
Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + infliximab truyền TM 2-3 mg / kg mỗi 4 – 8 tuần .
Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + adalimumab 40 mg tiêm dưới da 2 tuần một lần .
Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + golimumab 50 mg mỗi tháng 1 lần – tiêm dưới da .
Hoặc phối hợp methotrexate và thuốc kháng lympho B ( rituximab ) :
Methotrexat 10 – 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000 mg x 2 lần, cách 2 tuần, hoàn toàn có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm .
Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu suất cao, hoàn toàn có thể xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như như vậy, hoàn toàn có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu suất cao .
Các điều trị phối hợp khác
Các biện pháp hỗ trợ
Tập luyện, hướng dẫn hoạt động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ .
Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủđộng và thụđộng theo đúng tính năng sinh lý của khớp .
Phục hồi tính năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình ( cắt xương sửa trục, thay khớp tự tạo khi có chỉđịnh ) .
Phòng ngừa và điều trị những biến chứng của điều trị, những bệnh kèm theo :
Viêm, loét dạ dày tá tràng : cần chủđộng phát hiện và điều trị vì trên 80 % bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng .
Phòng ngừa ( khi có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn ) và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori ( nếu có nhiễm HP ) .
Khi sử dụng cortisteroid bất kỳ liều nào trên 01 tháng, cần bổ xung calci, vitamin D để phòng ngừa loãng xương. Nếu bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn loãng xương cao hoàn toàn có thể sử dụng bisphosphonates. Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện kèm theo đơn cử của người bệnh mà lựa chọn những thuốc tương thích ( thường là bisphosphonate ) .
Thiếu máu : acid folic, sắt, vitamin B12 …
THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
Bệnh nhân phải được điều trị lâu bền hơn và theo dõi trong suốt quy trình điều trị .
Xét nghiệm định kỳ : tế bào máu ngoại vi, vận tốc máu lắng, protein phản ứng C ( CRP ), Creatinine, SGOT, SGPT 2 tuần một lần trong một tháng đầu, hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo, sau đó hoàn toàn có thể 3 tháng một lần, tùy theo phân phối của người bệnh .
Xét nghiệm máu cấp, chụp X quang phổi … khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh .
Sinh thiết gan khi có hoài nghi tổn thương gan ( enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tục ). Trường hợp enzym gan tăng gấp đôi và lê dài nên ngừng Methotrexat .
Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF và / hoặc Anti-CCP ( + ) tỷ giá cao, có những biểu lộ ngoài khớp, HLADR4 ( + ), hoạt tính của bệnh ( trải qua những chỉ số : DAS 28, VS, CRP, HAQ … Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từđầu và xem xét việc dùng những DMARDs sinh học sớm .
PHÒNG BỆNH
Không có giải pháp phòng bệnh đặc hiệu, những can thiệp phòng ngừa dữ thế chủ động so với VKDT là những giải pháp chung nhằm mục đích nâng cao sức khoẻ, thể trạng gồm có siêu thị nhà hàng, tập luyện và thao tác, tránh căng thẳng mệt mỏi .
Phát hiện và điều trị sớm những bệnh lý nhiễm trùng, những thực trạng rối loạn miễn dịch
MTX : methotrexate ; SSZ : sulfasalazine ; HCQ : hydroxychloroquine
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Asian Rheumatology Expert Advisory Council for Health. Rheumatology News Vol. 1 No. 3 September 2011
Jacobs J.W.G, Jurgens M.S, Welsing P.M.J. “ Overview and analysis of treatto-target trials in rheumatoid arthritis reporting on remission ”. Clin Exp Rheumatol 2012 ; 30 ( Suppl. 73 ) : S56-S63 .
Josef S Smolen, Robert Landewé, Ferdinand C Breedveld, et al. EULAR recomme
ndations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Published online October 25, 2013 Ann Rheum Dis
Michelle K.J., David A. Fox. “ Advances in the medical treatment of rheumatoid arthritis ”. Hand Clin ; 27 ( 1 ) : 11-20, 2011
Source: https://blogchiase247.net
Category: Hỏi Đáp
